Krankenkassen müssen bei der Bearbeitung von Anträgen ihrer Versicherten Fristen einhalten.Pixabay

Wichtiges Urteil für Versicherte

So schnell muss die Krankenkasse bei Anträgen antworten

Krankenkassen können sich bei der Bearbeitung von Anträgen ihrer Versicherten nicht unbegrenzt Zeit lassen. Fällt innerhalb von drei Wochen keine Entscheidung, gilt der Antrag als genehmigt. Für den Fall, dass im Zuge der Prüfung ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (MDK) eingeholt werden muss, verlängert sich diese Frist auf fünf Wochen. Und: Ein Aufschub ist nur dann möglich, wenn er begründet ist und die vorgeschriebene Form wahrt. Das urteilte jetzt das Sozialgericht Heilbronn.

Folgendes war passiert: Eine Frau hatte nach einer Magenbypass-Operation 40 Kilogramm abgenommen und bei ihrer Kasse die Kostenübernahme für hautstraffende Operationen an Armen, Beinen, Bauch und Brüsten beantragt. Erst nach fast sechs Wochen, erhielt sie die Mitteilung, dass die Kasse lediglich für die Straffung der Bauchpartie aufkommen werde. Sie klagte auf Übernahme auch aller weiteren OP-Kosten und bekam Recht. Zwar hatte die Krankenkasse der Frau innerhalb von fünf Wochen mitgeteilt, dass diese Frist zur Prüfung nicht ausreichen werde. Weil auf diesem Schreiben aber der Name des Sachbearbeiters und dessen Unterschrift fehlten, hatte es laut Gerichtsurteil keine aufschiebende Wirkung (AZ: S 14 KR 3166/18).

Bei Ablehnung Widerspruch einlegen

Dass gesetzlich Versicherte mit ihrer Krankenkasse um die Kostenübernahme streiten, kommt häufig vor. Etwa, wenn es um Rehamaßnahmen oder Hilfsmittel geht (z. B. Hörgeräte). Wird ein Antrag abgelehnt, können die Betroffenen innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Dies ist aber laut Stiftung Warentest oft recht mühsam. Zunächst einmal muss der Antrag ausführlich begründet sein – etwa warum der Versicherte ein besonderes Hörgerät statt des Standardmodells benötigt. Wird er dennoch abgelehnt, ist ein schriftlicher Widerspruch möglich. Nützt auch das nichts, bleibt Versicherten nur noch der Klageweg vor dem Sozialgericht, wobei es angesichts des komplizierten Sozialgesetzes in der Regel nicht ohne Anwalt geht.

Was bei der PKV gilt

Privat Versicherte sind hier insofern im Vorteil, dass der Leistungsumfang individuell gestaltet und detailliert im Vertrag festgelegt wird. Die Palette reicht von der einfachen Grundversorgung bis zur Chefarztbehandlung im Krankenhaus oder auch alternativen Heilmethoden. Tipp: Privat Versicherte sollten am besten noch vor Beginn einer Behandlung prüfen, ob ihr Vertrag alle geplanten Leistungen abdeckt und sich im Zweifel direkt bei ihrer Kasse erkundigen.

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Wenn eine private Krankenversicherung die Kostenübernahme ablehnt, geschieht das meist mit der Begründung, die Leistung sei medizinisch nicht notwendig gewesen. „Medizinische Notwendigkeit“ bedeutet, dass die Behandlung wegen einer Krankheit durchgeführt werden muss und dass die therapeutischen Maßnahmen geeignet sind, diese Krankheit zu heilen oder zu lindern. Sollte die Versicherung eine solche Notwendigkeit nicht anerkennen, können Mitglieder schriftlich Beschwerde dagegen einreichen. Experten der Stiftung Warentest raten außerdem, bei Rückfragen der Versicherung den behandelnden Arzt um Informationen zu bitten. Schließlich besteht die Möglichkeit, sich zur Schlichtung an den Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung zu wenden – für Versicherte ist dieser Schritt kostenlos.