Manchmal lässt sich ein Streit nur durch eine außenstehende Person schlichten.Pixabay
So arbeitet der Ombudsmann der privaten Krankenversicherung
Sie sind privat krankenversichert und Ihre Versicherung will eine Arztrechnung nicht begleichen? Oder der Versicherer weigert sich, die Kosten für ein notwendiges Heil- oder Hilfsmittel zu erstatten? Oder der Versicherungsvertreter ihres Versicherers hat sie falsch beraten? Immer, wenn Sie Ärger mit ihrer privaten Krankenversicherung haben, können Sie sich an den Ombudsmann der privaten Krankenversicherung wenden.
„Bei Meinungsverschiedenheiten zwischen Ihnen und Ihrer privaten Krankenversicherung können Sie in unserem Schlichtungsverfahren die Rechtslage durch erfahrene Juristen unabhängig und kostenfrei überprüfen lassen, um außergerichtlich eine Lösung zu finden“, sagt Heinz Lanfermann, seit 2014 Ombudsmann und damit oberster Schlichter bei Streitfällen mit der privaten Krankenversicherung.
Unabhängige Schlichtungsstelle mit Ziel der Versöhnung
Der Verband der privaten Krankenversicherung hat diese Position eines Schlichters im Jahr 2001 eingerichtet. Damit bieten die Versicherer „ihren Kunden mit der Institution des Ombudsmanns die Möglichkeit, Meinungsverschiedenheiten einvernehmlich, ohne ein Gerichtsverfahren zu schlichten“, heißt es dazu auf der Internetseite.
„Der Ombudsmann soll in jedem Stadium des Verfahrens zwischen den Beteiligten vermitteln und möglichst eine Versöhnung erreichen“, wird das Ziel definiert. Dabei beziehe der Ombudsmann in seine Beurteilung den Versicherungsvertrag, die gesetzlichen Vorgaben sowie Urteile ein.
Voraussetzungen zum Einschalten des Ombudsmannes
Der Ombudsmann greift ein, wenn der Kunde einer privaten Krankenvoll-, Krankenzusatz- oder Pflegeversicherung Streit mit seinem Versicherer hat. Im vergangenen Jahr gingen 5.953 Anträge bei dieser Schlichtungsstelle ein. Damit hat die Zahl geringfügig unter dem Mittelwert von 6.161 Anträgen in den vergangenen zehn Jahren gelegen. Allerdings muss die betroffene Versicherungsgesellschaft am Schlichtungsverfahren beteiligt sein, damit ein Kunde auf Unterstützung hoffen kann. Welche Versicherer vertreten sind, erfahren Sie hier.
Dabei gehe es in den meisten Fällen um Probleme bei der Leistungsabrechnung, zum Beispiel, ob eine bestimmte Untersuchung oder Behandlung tatsächlich medizinisch notwendig war, um Erstattungen von Arznei-, Heil-, oder Hilfsmitteln, um Beitragsanpassungen, um den Wechsel eines Tarifs, eine Vertragsbeendigung und um Falschberatung eines Versicherungsvertreters, -beraters oder -maklers.
Wie das Verfahren selbst abläuft
Ein für den Versicherungsnehmer kostenfreier Antrag auf Schlichtung muss schriftlich, per Post, Fax oder direkt über einen Antrag auf der Homepage des Ombudsmannes gestellt werden. Auch eine dritte Person, zum Beispiel ein Angehöriger oder der Versicherungsmakler, kann mit einer unterschriebenen Vollmacht diesen Antrag stellen. Das „Antragsbegehren“ sollte in jedem Fall so präzise wie möglich beschrieben werden. Zudem muss der Antragsteller alle Fragen des Formulars beantworten.
Unterlagen einreichen – und dann?
Des Weiteren hilft es, wenn alle relevanten Unterlagen, zum Beispiel die Korrespondenz mit dem Versicherer, als Kopie beigefügt werden. Die Schlichtungsstelle weist ausdrücklich darauf hin, keine Originale einzureichen. Sind alle Unterlagen und Angaben gemacht, bittet der Ombudsmann den Versicherer um schriftliche Stellungnahme innerhalb einer gesetzten Frist von in der Regel drei Wochen. Sollte der Ombudsmann nach den Informationen seitens des Versicherers noch keine Entscheidung treffen können, müssen beispielsweise weitere Auskünfte eingeholt werden. Innerhalb von 90 Tagen schließt der Ombudsmann normalerweise das Verfahren oder schlägt das Vorgehen zur Schlichtung vor.
Wie kann das Verfahren ausgehen?
Insgesamt kann ein Streit zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer auf drei Arten beendet werden kann.
- Der Versicherer bekommt Recht, und das Kundenbegehren wird abgewiesen.
- Der Versicherer kommt seinem Kunden entgegen.
- Der Ombudsmann beurteilt die Situation ganz oder teilweise anders als der Versicherer und unterbreitet einen Schlichtungsvorschlag. Entweder die Parteien können sich daraufhin einigen oder nicht.
Im ersten und im letzteren Fall könnten weitere juristische Schritte eingeleitet werden.
